KORONA STVARA TEŠKA OŠTEĆENJA BUBREGA, neki sa respiratora idu pravo na dijalizu! ČUVENI DR HRVAČEVIĆ SVE OBJASNIO

Iako nam pošast zvana "korona virus" zadaje glavobolje već mesecima, reklo bi se da je još uvek nismo dovoljno dobro upoznali.

Iz dana u dan saznajemo nove stvari o virusu Kovid 19. Znamo već da korona virus napada različite organe, ne samo pluća. Jedna od poslednjih informacija je da korona izaziva teška oštećenja bubrega!

Naime, tokom praćenja slučajeva, ustanovilo se da je čak od trećine pacijenata obolelih od Kovida 19 imala akutno oboljenje bubrega, a da je deo njih morao i na dijalizu. O ovoj temi razgovarali smo sa profesorom doktorom Rajkom Hrvačevićem koji je specijalista interne medicine sa subspecijalizacijom iz nefrologije.

Doktor koji se nefrologijom bavi duže od 30 godina, a koji je veliki deo radnog veka proveo na Vojno medicinskoj akademiji u Beogradu, za naš portal je objasnio kako korona deluje na bubrege, zbog čega dolazi do teških bubrežnih oboljenja kod pacijenata koji imaju koronu i gojaznosti koja je veliki problem.

Pojavila se informacija da korona može ozbiljno da ošteti bubrege. Kako?

- Covid je nova zarazna bolest koja primarno uzrokuje ozbiljan akutni respiratorni sindrom koji se karakteriše intersticijskom I alveolarnom pneumonijom. Međutim, ovom bolešću mogu biti zahvaćeni i drugi organi kao što su bubrezi, srce, probavni trakt, krvni sudovi i nervni sistem.

- Inicijalni izveštaji su pokazivali da se akutna bubrežna slabost (ABS) javlja u malom procentu (3-9% slučajeva). Noviji izveštaji pokazuju znatno veću učestalost – tako se masivna proteinurija javlja kod 34-63% pacijenata sa kovidom dok se ABS javlja kod 27% bolesnika sa kovidom i čak kod 75% bolesnika koji su umrli od kovida. Prema izveštajima kineskih autora iz Vuhana, 43.9% pacijenata sa Kovidom imaju proteinuriju (pojačano izlućivanje belančevina mokraćom), a 26.7% ima hematuriju (prisustvo krvi u mokraći).

- Tokom infekcije sa SARS-CoV-2 virusom mogu se javiti različiti oblici oštećenja bubrega (nefropatije). U najvećem broju slučajeva javlja se akutna bubrežna insuficijencija u osnovi koje je akutno oštećenje tubula.

- Postoje i retki izveštaji (do sada opisana kod 5 bolesnika) o vrlo ozbiljnom oštećenju glomerula odnosno kolapsirajućoj glomerulopatiji koja se naziva Covid-19 -uružena nefropatija (COVAN) i koja se opisuje kod pacijenata afričkog porekla koji imaju genetsku predispoziciju za pojavu ove bolesti (APOL1 genotip).

- Inače, ovaj tip glomerulopatije opisan je i kod infekcije drugim virusima kao što su HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr virus kao I kod nekih pacijenata sa sistemskim lupusom. Na kliničkom planu bolest se manifestuje pojavom akutne bubrežne slabosti i pojavom belančevina u mokraći (proteinurija nefrotskog ranga).

- Pored ove relativno retke komplikacije na bubrezima se, posebno kod teških bolesnika, javlja akutna tubulska nekroza sa posledičnom aktunom bubrežnom slabošću (detaljnije videti dole). Isto tako opisani su drugi tipovi histoloških promena u tkivu bubrega obolelih od kovida-19 koji su konzistentni sa membranskom nefropatijom, anti-GBM nefritisom, egzacerbacijom ranije prisutnih autoimunskih nefritisa., difuznom koagulativnom kortikalnom nekrozom I dr. Najintezivnija lezija se očigledno dešava na ćelijama proksimalnih tubula I podocita na kojima se nalaze ATE2 receptori koji omogućavaju virusu ulazak u ćeliju. Međutim, još uvek se ne zna da li je oštećenje ovih ćelija posledica direktnog efekta virusa ili virus samo pojačava oštećenje bubrega koje već postoje zbog sepse i drugih uzroka.

Šta korona tačno radi u ljudskom telu, i bubrezima?

- Pored napred opisanog oštećenja bubrega mnogo češće se dešava akutna bubrežna slabost odnosno akutno zatajivanje bubrežne funkcije različitog stepena. Akutna bubrežna slabost (ABS) je najčešće uzrokovana akutnom tubulskom nekrozom, ali su mogući i ređi uzroci kao što je rabdomioliza (oštećenje mišića sa oslobađanjem mioglobina u bubreg) i mikrotromboze krvnih sudova u bubreg. Postmortem analize tkiva bubrega najčešće su pokazivale oštećenje proksimalnih tubula, ali i mestmične nekroze tkiva kao I infiltraciju upalnim ćelijama (makrofage, T ćelije) u okolini ovih tubula uz depozite komplementa (C5b-9) u samim tubulima. Takođe je registrovano I oštećenje podocite - ćelija koje čine spoljni omotač glomerula. Tačan mehanizam oštećenja bubrega u kovidu ipak još uvek nije sasvim razjašnjen. Izolovanje virusa iz urina kao i nalaz virusnih partikli u tkivu bubrega od strane nekih autora ne isključuju i direktno uzročno dejstvo virusa na bubrežno oboljenje.

Kažu da je četvrtini pacijenata kojoj je potreban respirator, kasnije treba i vetačko održavanje bubrega. Da li je to tačno, i zbog čega je tako?

- Akutna bubrežna slabost (ABS) najčešće se razvija unutar sedam dana od prijema u jedinicu intezivne nege odnosno od 13-19-tog dana od početka bolesti. Učestalost je različita i kreće se od 0.5 do 39% pacijanata sa kovidom koji su hospitalizovani što govori u prilog različitim kriterijumima u definisanju iste.

- Kod kritično bolesnih pacijenata učestalost ove komplikacije je više od 50%, a 25% bolesnika ima potrebu za lečenjem dijalizom. Akutna bubrežna slabost najčešće dešava kod bolesnika sa teškom kliničkom slikom koji se leče u jedinicama intezivne nege. Neretko, ova komplikacija zahteva primenu lečenja dijalizom i obično se koriste kontinuirane forme dijalize. Isto tako kod nekih bolesnika od koristi može biti i hemoperfuzija – metoda vantelesnog prečišćavanja krvi tokom koje se iz organizma uklanjaju citokini i drugi medijatori upalnog stanja.

- Patofiziologija akutne bubrežne slabosti u kovidu je kompleksna i nije još sasvim dobro izučena. Izgleda da su u njen nastanak uključeni citokinska oluja, povezanost oštećenja plućnih alevola i bubrežnih tubula te brojni sistemski poremećaji kao što su sepsa, teške hipotenzije (pad krvnog pritiska) odnosno stanje šoka, poremećaji kiselosti I elektrolitskog sastava krvi, oštećenja mišića te stanje multiorganske slabosti. ABS povećava rizik od lošeg ishoda i tako je stopa mortaliteta kod ovih pacijenata duplo veća u odnosu na one koji nemaju ABS.

Šta je Citokinska oluja, možete li da nam objasnite bolje iz ugla nefrologa?

- Citokinska oluja podrazumeva stanje pojačane produkcije različitih citokina (medijatora upale) koje se dešava u različitim stanjima kao što su sepsa, hemofagocitni sindrom i tokom primene nekih vrsta terapije (CAR T ćelijska terapija). Ona je u kovidu opisana još na samom početku pandemije, uglavnom kod pacijenata sa teškim promenama na plućima. Smatra se da je najvažniji uzročni citokin interleukin-6.

- Kod citokinske oluje se neretko javlja akutna bubrežna slabost kao posledica upalnog procesa u bubrezima koji je posredovan citokinima, povećane propustljivosti krvnih sudova, smanjenja volumena tečnosti u krvnim sudovima te oštečenja srčanog mišića sa posledičnim kardiorenalnim sindromom. U lečenju ovih bolesnika danas na raspolaganju imamo anti-IL6 monoklonsko antitelo Tocilizumab koje neutrališe efekte interleukina-6 i već se koristi u lečenju nekih bolesnika sa kovidom. Uz to se koriste i metode ekstrakorporalne deputacije krvi odnosno vantelesnog prečišćavanja krvi putem posebnih mašina i filtera koji me se iz cirkulacije uklanjaju interleukin-6 I drug zapaljenski citokini, ali nažalost i neki korisni citokini.

Zbog čega je ovaj virus posebno opasan za gojazne osobe? Njihovi bubrezi, reklo bi se, lakše zaboravljaju da čiste otpadne materije?

- Gojaznost je definitivno faktor rizika za teže forme bolesti i lošiji ishod bolesti. Uz gojaznost su neretko pridruženi povišen pritisak i šečerna bolest te bubrežna bolest koje sa svoje strane pogoršavaju prognozu kovida.

- Naime, gojaznost može dovesti do ošteđenja bubrega na različite načine – indirektno putem oboljevanja od hipertenzije I šečerne bolesti te prisustva kamenaca u bubrezima, ali i direktno generisanjem posebne bolesti bubrega (fokalne segmentne glomeruloskleroze) koja može dovesti do oštećenja bubrežne funkcije. Izgleda da je problem kod gojaznih i slabiji imunski odgovor te lošija ventilacija pluća.

Da li oštećenja bubrega nastupaju u ranijoj ili kasnijoj fazi bolesti koju izaziva korona virus?

- Bubrežno oboljenje, bar ono ozbiljnije, se najčešće razvija u kasnijoj fazi bolesti odnosno kod razvoja komplikacija na plućima, citokinske oluje, sepse i drugih. Međutim, još smo daleko od sveobuhvatnog sagledavanja bubrežne bolesti u okviru kovida i njenih eventualnih dugoročnih sekvela.

Zbog čega su bubrežni bolesnici posebno ugroženi tokom korone?

- Bubrežni bolesnici, odnosno bolesnici koji se leče od aktivnog glomerulonefritisa ili se leče dijalizom te bolesnici sa transplantiranim bubregom imaju veći rizik da u slučaju infekcije sa ovim virusom imaju težu kliničku sliku i nepovoljni tok bolesti - odnosno veću stopu smrtnosti.

- Jedan od bitnih razloga za to je u činjenici da ovi bolesnici često imaju pridružene bolesti kao što su povišen krvni pritisak, dijabetes, srčana bolest I dr. bolesti koje prognozu čine lošijom. Pored toga kod pacijenata sa glomerulonefritisom ili transplantiranim bubregom primenjuje se imunosupresivna terapija (lekovi kojim kontrolišemo bolest ili sprečavamo odbacivanje presađenog organa) koja uzrokuje limfopeniju (smanjenje broja limfocita) i/ili smanjenje funkcije ovih ćelija koje su ključne u odbrani organizma od infekcije. Na taj način ova terapija može da poveća rizik nekontrolisanog širenja virusa I pojavu mnogo težih oblika bolesti.

- Dakle, ovde sa jedne strane moramo suprimirati imunski sistem u cilju lečenja glomerulonefritisa ili sprečavanje odbacivanja presađenog bubrega, a sa druge strane ga ostaviti dovoljno jakim da se bori protiv virusa što je neretko hod po vrlo tankoj žici. Stoga je jako važno da u zbrinjavanje ovih bolesnika budu uključeni nefrolozi sa ciljem odgovarajućeg kontrolisanog smanjenja imunospresivne terapije. Već postoje brojni protokoli nefroloških udruženja o vršenju imunosupresivne terapije u ovakvim situacijama. No, uprkos tome može biti izuzetno teško voditi ovakve bolesnike kroz infekciju, posebno u situacijama kada postoji de novo glomerulonefritis ili pak epizoda akutnog odbacivanja transplantiranog bubrega.

- Posebno treba voditi računa da se izbegavaju neki imunosupresivne lekovi koji mogu u značajnoj meri sprečiti stvaranja antitela na virus pa samim tim izložiti pacijenta riziku ponovne infekcije sa ovim virusom ili pak nemogućnosti proizvodnje antitela posle perspektivne vakcinacije. Vezano za napred opisane probleme i rizike, u mnogim zemljama su programi transplantacije delimično ili u potpunosti suspendovani. Tako je u SAD 71.8% lekara u potpunosti prekinulo transplantacije od živog davaoca, a 80.2% I od kadaveričnih davaoca. Austrijanci su program transplantacije bubrega ponovo započeli u aprilu ove godine ali samo u slučajevima transplantacija bubrega sa niskim imunološkim rizikom koje ne zahtevaju primenu jake imunsupresivne terapije.

Da li postoje neke namirnice koje posebno štite bubrege, a koje bi sada posebno trebalo da unosimo?

- Imajući u vidu povišen rizik od teške kliničke slike I povišenu stopu smrtnosti kod pacijenata koji se leče dijalizom ili imaju transplantiran bubreg, preventivne mere su od ogromne važnosti i iste se moraju striktno poštovati. Pacijenti sa transplantiranim bubregom treba da svedu socijalne kontakte na minimum uz striktnu primenu i svih drugih prevetivnih mera (nošenje maske I druge zaštitne opreme, pranje ruku I dr.), a kod pojave prvih simptoma Kovida treba da se odmah jave u nadležnu kovid ambulatu ili bolnicu.

- Svi dijalizni centri moraju implementirati i striktno primenjivati mere preventivne strategije koje uključuju edukciju osoblja i pacijenata, skrining za covid-19 i sepraciju obolelih ili pozitivnih pacijenata, kao i striktnu primenu drugih preventivnih mera. Posebnu pažnju treba obratiti na transport pacijenata do i od dijaliznog centra i maksimalno izbegavati segregaciju pacijenata u istom vozilu.

- Lečenje kućnom dijalizom u ovakvoj situaciji treba svakako ohrabriti kada god je ono izvodljivo jer obezbeđuje vrlo važnu meru socijalnog distanciranja. Posebna pažnja se mora posvetiti zaštiti medicinskog osoblja u dijaliznim centrima. Naime, radi se o visoko specijalizovanog osoblju I masovnije oboljevanje bi moglo da napravi nesagledive posledice u zbrinjavanju ove populacije hroničnih bolesnika. Evropska i svetska udruženja nefrologa, pa i naše Udruženje nefrologa su već napisala vrlo detaljna uputstva I protokole o lečenju ovih pacijenata tokom pandemije kovida.

- Preventivne mere takođe uključuju uzimanje vitamina i oligominera (cinka i selena) koje mora biti pod kontrolom ordinirajućeg lekara, imajući u vidu činjenicu da neki imunostimulansi mogu nepovoljno interferirati sa lekovima koje pacijenti već uzimaju.

Podsećanja radi, korona mnogo utiče i na mentalno zdravlje.

Više o koroni:

Bonus video:

(Espreso.co.rs)